Kirchliche Sozialstation Kornwestheim
 
   
 
 
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Bitte ausdrucken, ausfüllen und senden/ faxen an:
Kirchliche Sozialstation Kornwestheim
(0 71 54) 82 20-99
 
   
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Ich werde/ wir werden
Mitglied im Ökumenischen
Krankenpflegeverein
 
Ab _______ bezahle ich/
bezahlen wir jährlich

den Mitgliedsbeitrag   €   20.-
den Mitgliedsbeitrag   €   35.-
den Mitgliedsbeitrag   €   50.-
den Mitgliedsbeitrag   €  ____
Zutreffendes bitte ankreuzen.
Ich/wir ermächtige/n Sie, den links angekreuzten Betrag jährlich vom
   
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BLZ  
im Lastschriftverfahren einzuziehen.
Die Ermächtigung gilt, bis ich/wir etwas anderes mitteile/n.
   
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